Dr. Darja Barlič – Maganja: Kaj vemo in kaj (še) ne o SARS-CoV-2 in o covidu-19
Do leta 2002 so koronavirusi (CoV) veljali za manj nevarne patogene viruse pri ljudeh in so jih na splošno povezovali z navadnim prehladom ali blagimi okužbami dihal, z redkimi izjemami, ki jih predstavljajo hude okužbe pri dojenčkih, majhnih otrocih in starejših ter imunsko oslabelih ljudeh. S pojavom t. i. hudega akutnega respiratornega sindroma (SARS), ki ga je povzročil SARS-CoV, pa smo se srečali s hujšo obliko bolezni. SARS-CoV je povzročil hudo pljučnico, ki je prizadela več kot 8000 bolnikov, stopnja smrtnosti je bila okrog 10-%. Virus se je pojavil leta 2002 v mestu Guangdong (južna Kitajska) in se je v letu 2003 razširil v 29 držav, pretežno prek ljudi z okuženih območij. Zaradi izrednega mednarodnega odziva, ki je temeljil na karantenskih ukrepih, sledenju kontaktov in nadzoru možnih virov okužbe, je bila epidemija bolezni SARS zaustavljena, preden je postala pandemična bolezen. Prvi bolniki z boleznijo SARS so poročali o izpostavljenosti živalim pred pojavom simptomov, kar je nakazovalo na zoonotski izvor te bolezni. Raziskave so nakazovale, da so se ljudje okužili prek stika s posebno vrsto divjih mačk (angl. palm civets), ki jih prodajajo na trgu živih živali na Kitajskem. Podrobnejše raziskave pa so pokazale, da so te živali le vmesni gostitelji med neznanim rezervoarjem in človekom. Virus, zelo soroden SARS-CoV, so nato odkrili pri različnih vrstah netopirjev, kar je utrdilo prepričanje, da so netopirji glavni rezervoar koronavirusov in da SARS-CoV izvira iz netopirjev.
Deset let po izbruhu bolezni SARS se je pojavil nov koronavirus, ki je povzročil bolezen MERS oz. smrtonosni respiratorni sindrom na Bližnjem vzhodu. Novo bolezen so prvič ugotovili pri ljudeh leta 2012, večino primerov v Združenih arabskih emiratih. V primerjavi s SARS-CoV je MERS-CoV še vedno prisoten, poročajo pa o sporadičnih izbruhih. Ta bolezen dihal je še posebej nevarna. Od 2465 laboratorijsko potrjenih primerov v obdobju 2012-2013 se jih je 35 % končalo s smrtjo. Epidemiološke študije so pokazale, da bolezen MERS povzroča koronavirus, ki se prenaša s stikom s kamelami ali kameljimi proizvodi. Virusi, podobni MERS-CoV, so bili dokazani tudi pri različnih vrstah netopirjev, kar kaže na to, da so bili netopirji verjetno tudi tokrat vir novega koronavirusa.
Konec decembra 2019 je po svetu zaokrožila novica o izbruhu bolezni dihal neznane etiologije v mestu Wuhan, kitajska provinca Hubei. Izvor izbruha je bil povezan z veletržnico v tem mestu. Klinični znaki pri obolelih so bili podobni boleznima SARS in MERS. Pri okuženih ljudeh so se pojavili vročina, kašelj in težave z dihanjem, v najtežjih primerih pa huda pljučnica. Že nekaj dni po izbruhu bolezni so kitajski znanstveniki objavili genetsko strukturo novega CoV, ki so ga poimenovali 2019-nCoV, kasneje pa preimenovali v SARS-CoV-2. Glede na izkušnje, ki so jih imeli z izbruhom bolezni SARS, so takoj zaprli in dekontaminirali tržnico. Odredili so karanteno za okužene in potencialno okužene posameznike in sprejeli varnostne ukrepe za celotno populacijo, kar naj bi zmanjšalo možnosti za širjenje okužbe. Kljub temu se je število okuženih zelo hitro povečevalo. Virus se je širil tudi izven Kitajske, primere okužb pri ljudeh so odkrili še v drugih državah Azije in na različnih celinah, kot so Evropa, Amerika in Oceanija. S pomočjo epidemioloških podatkov so ocenili, da je hitrost prenosa 1,4–2,5, podobno kot je bilo to na začetku izbruha bolezni SARS. Hudi simptomi in smrtnost so bili pogostejši pri starejših, pri ljudeh s sočasnimi drugimi boleznimi, okužili pa so se predvsem odrasli. Genetska analiza novega koronavirusa je pokazala veliko sorodnost s koronavirusom, ki so ga odkrili po začetku pandemije covida-19 pri netopirjih in luskavcih (angl. pangolins).
Od kod torej izvira novi koronavirus, ki je odgovoren za pandemijo covida-19? Raziskovalci še nimajo natančnega odgovora. Vendar ponujajo dva možna scenarija.
Po prvem scenariju naj bi se novi koronavirus razvijal v svojih naravnih gostiteljih, po vsej verjetnosti v netopirjih ali luskavcih. Pri tem naj bi prišlo do mutacij, kar je virusu omogočilo, da je lahko okužil človeške celice. Ta scenarij se zdi verjeten in ustreza nedavnim izbruhom bolezni, ki jih je povzročil koronavirus pri ljudeh, kot je primer SARS-CoV, ki je izhajal iz divjih mačk, ali MERS-CoV, ki je izhajal iz kamel. Po drugem scenariju pa naj bi prišlo do preskoka novega koronavirusa z živali na človeka, preden je postal sposoben povzročiti bolezen pri človeku. Virus se je nato skozi leta ali morda desetletja postopno spreminjal, sčasoma pridobil sposobnost širjenja s človeka na človeka in povzročil resno in smrtno nevarno bolezen.
Velika genetska raznolikost med koronavirusi, odkritimi med netopirji, in njihova sposobnost mutacij in genetskih rekombinacij povečuje nevarnost za njihov prenos med različnimi živalskimi vrstami. Prav pandemija, ki jo je povzročil SARS-CoV-2, potrjuje pomen netopirjev kot rezervoarja novih virusov, ki lahko okužijo ljudi. Hkrati pa nam služi tudi kot odličen model za načrtovanje strategij za preprečevanje prihodnih prenosov zoonotskih povzročiteljev bolezni.
Koronavirusi in SARS-CoV-2
Koronavirusi obsegajo zelo pestro skupino virusov, ki prvenstveno povzročajo okužbe pri živalih. Prvi koronavirus so odkrili leta 1937 pri piščancih (virus infecioznega bronhitisa), danes pa poznamo že več kot 20 koronavirusov. Prevladujejo koronavirusi pri netopirjih, med človeškimi pa jih poznamo sedem: 229E, OC43, NL63, HKU1 (povzročajo sezonska prehladna obolenja), SARS-CoV, MERS-CoV in SARS-CoV-2 (povzročajo hujše klinične oblike bolezni).
Pri koronavirusih zelo pogosto prihaja do mutacij, ki posledično vodijo v spremembo virusovih beljakovin. To virusu omogoča, da lahko menja gostitelje, hkrati pa povzroča tudi spremembe v kliničnem izražanju okužbe pri živalih in ljudeh. Prav tako so zelo pogoste rekombinacije (izmenjave večjih delov virusnega genoma z drugimi virusi), ki ne potekajo samo med koronavirusi, ampak celo med nesorodnimi virusi. Veliko variabilnost so pri koronavirusih ugotovili prav pri beljakovini na površini virusa, ki je odločilna za vezavo na gostiteljeve celice. Mutacije, ki so jih dokazali pri novem SARS-CoV-2 na določenem delu te beljakovine, omogočajo virusu zelo učinkovito vezavo na človeške celice, še posebno na tiste, ki se nahajajo pretežno v spodnjem delu dihalnih poti.
Okužbe s koronavirusi in bolezen covid-19
Razmnoževanje koronavirusov je običajno omejeno na epitelne celice zgornjih dihal (razen pri SARS-CoV, MERS-CoV in SARS-CoV-2). Posledica okužbe je propad celic, sledi večdnevno vnetje, edem in izločanje sluzi v dihalne poti. Enako kot pri drugih virusih prehlada imajo bolniki lahko različne simptome in znake: nahod, vnetje žrela, kašelj, povišana telesna temperatura, vnetje srednjega ušesa, glavobol. Klinični znaki v povprečju trajajo od 6 do 7 dni, lahko pa okužba napreduje v bronhiolitis in virusno pljučnico.
Bolezen covid-19, ki jo povzroča SARS-CoV-2, je lahko brez simptomov, lahko pa se razvijejo gripi podobni simptomi, ki jih spremljajo vročina, kašelj, utrujenost in pomanjkanje kisika. V primeru da se pojavijo oteženo dihanje, bolečine in pritisk v prsnem košu, zmedenost in pomodrelost obraza ali ustnic, je potrebna takojšnja zdravniška pomoč. Pri nekaterih bolnikih se pojavijo tudi kihanje, izcedek iz nosu ali vneto grlo, v redkih primerih pa tudi slabost, bruhanje in driska. Pri bolnikih z blago obliko bolezni se lahko pojavita tudi izguba vonja in okusa. Pri nekaterih bolnikih bolezen napreduje v pljučnico, sepso in septični šok, odpoved več organov in smrt. Večje tveganje za hujši potek bolezni je pri starejših ali pri ljudeh s pridruženimi kroničnimi obolenji, kot so bolezni srca in ožilja, pljučne ali sladkorna bolezen.
Pri okužbi s SARS-CoV so se pojavila specifična protitelesa že 4. dan po pojavu bolezni, pri večini pa po 14 dneh in so bila prisotna še dve leti po okužbi. Pri okužbi z MERS-CoV pa se pojavijo protitelesa šele v drugem ali tretjem tednu. Pri hudih oblikah bolezni je pri obeh koronavirusnih okužbah značilen zapoznel in šibek imunski odziv. Zanesljivih podatkov za SARS-CoV-2 trenutno še ni. Protitelesa se pri bolnikih s covidom-19 pojavijo 10 do 15 dni po začetku bolezni. Tudi če ta protitelesa nudijo neko stopnjo zaščite, pa trenutno še ne vemo, ali zagotavljajo popolno zaščito pred ponovno okužbo z istim virusom.
Epidemiologija koronavirusnih bolezni
Koronavirusi so razširjeni po vsem svetu. Prehladi, ki jih povzročajo, se običajno pojavljajo sezonsko v zimskih in pomladnih mesecih vsaka 2 do 4 leta. Pogostost okužb je enaka v vseh starostnih skupinah in med obema spoloma. Ocenjujejo, da so za 5 do 15 % vseh prehladov odgovorni koronavirusi. Pogoste so ponovne okužbe, kar je lahko posledica mutacij virusa in/ali nezadosten imunski odziv pri človeku.
Koronavirusi se prenašajo kapljično, s tesnim stikom, s kontaminiranimi predmeti in zelo verjetno tudi z blatom. Pri okužbi s koronavirusi, ki povzročajo običajne prehlade, traja inkubacija od 2 do 7 dni. Bolniki izločajo virus že ob prvih simptomih, izločanje pa traja od 1 do 4 dni. Pri okužbi z virusom SARS-CoV je izločanje dolgotrajnejše. Prisotnost virusa so dokazali v blatu tudi več kot 10 tednov po pojavu simptomov.
Pri SARS-CoV-2 so bile prve okužbe na Kitajskem povezane s stikom ljudi z živimi živalmi, kar nakazuje na zoonotski prenos bolezni. Virus se je po prehodu na človeka genetsko spremenil, kar mu je omogočilo zelo hitro širjenje med ljudmi. Prenaša se kapljično, kontaktno, z aerosoli in tudi blatom. S kapljicami se virus prenaša ob kašljanju in kihanju na posameznike v neposredni bližini. Kontaktni prenos se zgodi takrat, kadar se oseba dotakne površine ali predmeta, kontaminiranega z virusi, in jih z rokami prenese v usta, nos ali oči, Preko aerosolov pa se prenaša takrat, ko se kapljice z virusom pomešajo z zrakom, nastanejo aerosoli, ki z dihanjem vstopajo v naša pljuča. To se pogosto zgodi v razmeroma zaprtih prostorih. Virus preživi na različnih površinah tudi več dni, v aerosolih pa nekaj ur.
Inkubacijska doba za SARS-CoV-2 je običajno 5 do 6 dni, vendar lahko traja tudi do 14 dni. Predvidevajo, da okrog 20 % okuženih oseb ne razvije simptomov, lahko pa prispevajo k širjenju virusa. Bolezen prizadene vse starostne skupine, največ bolnikov je v starostni skupini od 35 do 55 let, manj je ugotovljenih primerov med otroki in dojenčki, najbolj ogroženi pa so starejši in tisti z ledvičnimi in jetrnimi obolenji. Reproduktivno število (R) za SARS-CoV-2 je bilo v začetku epidemije ocenjeno na 2,6 do 4,7, kar je pomenilo, da je ena oseba okužila med tri do štiri nove. Novejši podatki pa kažejo, da je to število v nekaterih državah nižje, kar pripisujejo uspešnosti izvajanja izolacijskih ukrepov.
Preprečevanje in zaščita pred okužbo s SARS-CoV-2
Preprečevanje in nadzor morata potekati na treh nivojih: na nacionalni ravni, na ravni posameznika in na ravni celotne populacije. Nacionalne smernice in ukrepi za preprečevanje in nadzor nad širjenjem SARS-CoV-2 vključujejo identifikacijo okuženih in spremljanje njihovih kontaktov, izolacijo okuženih, razkuževanje okolja in uporabo osebne zaščitne opreme. Pomembno je, da opravimo čim več testiranj na prisotnost SARS-CoV-2, in sicer iz dveh razlogov: da odkrijemo čim več okuženih posameznikov in jih ustrezno izoliramo ter da na podlagi števila identificiranih bolnikov lahko načrtujemo ustrezne zdravstvene in socialne ukrepe.
Za zdravljenje bolezni covid-19 ni na voljo specifičnih protivirusnih zdravil, vendar pa znanstveniki že preizkušajo številne učinkovine in potencial že znanih zdravil, ki bi jih lahko uporabili za zdravljenje. Prav tako trenutno ni na voljo cepiva. V razvoj cepiv je vključenih veliko število podjetij in raziskovalnih laboratorijev po vsem svetu. Trenutno je zdravljenje simptomatsko, pri zdravljenju bolnikov s hudo okužbo uporabljamo kisik. V primerih dihalne odpovedi je potrebna mehanska ventilacija, medtem ko je za obvladovanje septičnega šoka nujno potrebna hemodinamska podpora.
Zaključek
Koronavirusi so stalno prisotni in pretežno povzročajo blaga prehladna obolenja pri ljudeh. Občasno pa se pojavijo nove oblike teh virusov, ki povzročajo težja obolenja. V letu 2002 je bil to SARS-CoV, v letu 2013 MERS-CoV in v letu 2019/2020 SARS-CoV-2. Pojav koronavirusov je nepredvidljiv, se hitro širijo in povzročajo resne nalezljive bolezni, zato pomenijo stalno grožnjo za zdravje ljudi. To še posebej velja, saj ni na voljo odobrenih cepiv ali zdravil, hkrati pa obstaja vrsta živalskih rezervoarjev, ki omogočajo razmnoževanje in nastajanje novih virusov, s katerimi se naš imunski sistem še ni srečal. Trenutne raziskave kažejo na posebno prilagojenost koronavirusov, ki onemogoča imunskemu sistemu odkrivanje virusa v zgodnji fazi okužbe. To deloma tudi pojasnjuje sorazmerno dolgo inkubacijsko dobo. Šele podrobnejše raziskave bodo omogočile boljše razumevanje patogeneze bolezni, ki pri nekaterih posameznikih povzroča huda obolenja, medtem ko so pri večini posameznikov prisotni le blagi simptomi ali pa jih sploh ni. Proučevanje dolgoročnega imunskega odziva pri ozdravljenih osebah nam bo pomagalo pri oblikovanju učinkovitih profilaktičnih in terapevtskih pristopov in nas pripravilo na prihodnji izbruh bolezni s podobnimi koronavirusi.
Red.prof.dr. Darja Barlič Maganja, Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju
Powered by Contextual Related Posts
v marcu ni bilo nobene megle na primorskem, zato tudi ni bilo rock’n’rolla s covid-19. virus bo ostal, preži na meglo in PM10 delce jesen/zima/pomlad 2020/2021.