Kako hudo bolan moraš biti, da ti ZZZS verjame

»Brez dela ni jela,« pravi star pregovor, a v trenutku, ko ima telo druge načrte in zbolite, delo ni več pomembno, le zdravje. Skoraj vsakdo pozna koga, ki pozna koga, ki je non stop v bolniškem staležu ali se je celo invalidsko upokojil, pa mu ni nič. Kako? Mogoče je temu botrovala »modra kuverta«, ali pa je veliko bolj bolan, kot je videti.

Na drugi strani je tudi ogromno tistih, ki so resno bolni, pa nikoli ne jamrajo, in ko res ne zmorejo več, še vedno ne gredo do zdravnika, ampak ga obiščejo šele takrat, ko jih skoraj reševalec odpelje, in vztrajajo, da so OK, saj je bilo še huje. In ko jim telo popolnoma odpove, komisija ZZZS meni, da zmorejo več, da še lahko delajo, ker nimajo dovolj izvidov. Kako skregano je to z logiko, je čisto brezpredmetno pisati.

Ko telo ne zmore več, ZZZS hoče še

Zelo težko je razumeti, da nekdo, ki je resno bolan, ni upravičen do bolniškega staleža, ker menda nima dovolj novih izvidov, in to še v času covida-19. V uredništvu hranimo ime gospe, ki nam je predstavila svojo že skoraj burleskno zgodbo.

Gospa je mati, žena, z urejenim življenjem, dela že od 18. leta, pred leti, po več kot 30 letih dela brez bolniške, pa je le prvič izkusila, kako je, če si doma na »bolniški«. Razlog – pljučni rak. A če bi bilo po njenem, bi delala, saj rada dela, je rada med ljudmi in je vedno tista v družbi, ki skrbi za dobro voljo. Po kemoterapijah in vseh možnih zdravilih in zdravljenih je z veseljem začela najprej delati za štiri ure ter čez čas za osem ur, ki to nikoli niso bile, vsaj v trgovini, kjer dela, ni tako.

A njej ni bilo mar za to, ker je bila vzgojena v duhu, da je treba delati, ker delo je vrednota. Redno je obiskovala zdravnika, da sta preverjala, če je vse OK. Bilo je, do letos februarja, ko so se pojavile bolečine v hrbtenici in krvni testi ter druge raziskave prav tako niso bile ugodne. Logična posledica je bila »bolniška«. Ponovno so sledile preiskave, obiski zdravnikov, ki so bili ravno zaradi covida-19 opravljeni z zamikom, nekatere preglede bo imela šele čez mesece. Najbolj nujne in tiste, ki je lahko, si je plačala celo sama.

A v začetku julija je dobila odgovor komisije ZZZS, da lahko gre delat najprej za tri tedne za štiri ure in potem kar za osem. Kljub temu da niti eno zdravljenje še ni zaključeno, da težko diha, še posebej pod masko, ki jo v trgovini mora imeti ves čas, da je njeno telo oslabljeno in da s težavo dvigne karkoli. Brez pomoči najbližjih včasih še najbolj osnovnih stvari ne bi mogla opraviti. A za komisijo je zdrava!

Seveda se je takoj, še v tistih 5 dneh pritožila in podrobno razložila, zakaj ne more delati in zakaj je »nevarna« tudi za druge. Pred dnevi, po dveh mesecih, ko že dela za osem ur in je le vprašanja časa, kdaj bo reševalec prišel ponjo, je dobila negativen odgovor komisije. Seveda se lahko pritoži, a le na sodišču. Razlog, zakaj ji niso ugodili in ji dovolili vsaj do konca zdravljenja ostati doma, je, da izvidi iz februarja in marca 2020 niso dovolj novi. Ni pomembno, da na njih piše, da ZDRAVLJENJE ŠE NI ZAKLJUČENO, ampak je bolj pomemben datum izvida.

Prav tako ni pomembno, da specialisti zaradi covida-19 delajo z velikim zamikom ter je nemogoče dobiti nove izvide. Bolj smiselni so datumi, ampak saj se lahko pritoži na sodišču. Ker v trenutnem stanju vsekakor ima čas, energijo in denar za to, da bo glede na trenutno hitrost sodišč do pokoja leta 2025 dobila sodbo, ki ji ne bo nič pomagala, ker bo že zdavnaj prepozno.

Delavec se mora pritožiti v petih delovnih dneh, komisija pa naj bi odgovorila v osmih, ko je vloga popolna

Seveda nas je zanimalo, kako lahko pride do takšnih situacij. Predvsem zakaj komisija da odgovor takrat, ko je že vse mimo. V kolikšnem času in v skladu s katerim zakonom mora komisija ZZZS odgovoriti na pritožbo, ki je bila vložena zaradi izdane odločbe. Vprašanja smo naslovili na ZZZS, ki nam je odgovoril: »Začasna nezmožnost za delo (op.a.:po domače bolniška) je urejena v določbah področnega zakona in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki v skladu z izvršitveno klavzulo področnega zakona tudi podrobneje urejajo postopek uveljavljanja pravic. Za druga vprašanja postopka pred ZZZS se subsidiarno uporabljajo določbe Zakona o splošnem upravnem postopku.

Če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z odločbo imenovanega zdravnika zavoda, se lahko v roku petih delovnih dni po prejemu pritožita zoper odločbo pri imenovanem zdravniku zavoda, ki je odločbo izdal. Imenovani zdravnik preveri pritožbo v skladu z določili Zakona o upravnem postopku in pritožbo s pripadajočo dokumentacijo odstopi v reševanje zdravstveni komisiji, ki jo imenuje upravni odbor ZZZS in ki jo sestavljata dva zdravnika in en univerzitetni diplomirani pravnik. Ne glede na vloženo pritožbo pa se mora zavarovanec ravnati po izreku odločbe imenovanega zdravnika zavoda. Po prejemu pritožbe zoper odločbo imenovanega zdravnika zavoda zdravstvena komisija zavoda opravi obravnavo in o svoji odločitvi izda odločbo. Zdravstvena komisija zavoda pred odločitvijo zavarovanca pregleda, če zavarovanec to izrecno zahteva v pritožbi ali če zdravstvena komisija oceni, da je pregled potreben.

V navedenih dveh primerih zdravstvena komisija zavoda povabi zavarovanca na osebni pregled (op.a.: v času pandemije tega niso počeli), v nasprotnem primeru pa sprejme odločitev na podlagi medicinske dokumentacije, ki jo pridobi od imenovanega zdravnika zavoda ali osebnega zdravnika. Zdravstvena komisija zavoda izda odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe. (82. člen Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju).«

Preprosto povedano, bolnik se mora pritožiti v 5 delovnih dneh, če je ustrezno usposobljen ali če dobro plača odvetnika za to. Letno ZZZS izda prek 250.000 odločb in po podatkih varuha pacientovih pravic se le slaba 2 odstotka ljudi pritoži. Žal pa ima ZZZS 8 dni časa za odgovor, ko je vloga popolna. Torej po tem, ko prejme pritožbo, lahko zaprosi za karton, za ne vem katere podatke in za vse so določeni neki razumni roki, ki lahko potem trajajo tudi do treh mesecev, da je vloga popolna.

Oziroma kot pojasnjujejo na ZZZS: »V skladu z 243. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja mora zdravstvena komisija izdati odločbo najpozneje v 8 dneh od prejema popolne pritožbe, vendar pa je treba omeniti, da je 8-dnevni rok zaradi narave odločanja težko zasledovati, saj je treba po vložitvi pritožbe pridobiti medicinsko in drugo dokumentacijo ter v določenih primerih opraviti osebni pregled zavarovane osebe, saj mora organ v skladu z načelom materialne resnice ugotoviti vsa dejstva, ki so pomembna za zakonito in pravilno odločbo. Treba je poudariti, da je omenjeni 8-dnevni rok instrukcijski rok, kar pomeni, da velja le za organ.

Na ZZZS se že dolgo časa srečujemo s problemom pomanjkanje zdravnikov, ki bi odločali o pravicah zavarovanih oseb iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravnikov ne uspemo dobiti oziroma zaposliti, zato moramo angažirati pogodbene zdravnike. ZZZS-ju trenutno primanjkuje najmanj 10 zdravnikov, zato si zelo prizadevamo, da bi jih vsaj toliko tudi zaposlil. Ob tem menimo, da je treba iskati rešitve za izboljšanje pogojev za tovrstno odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in za izboljšanje statusa zdravnikov ZZZS tudi v okviru spremembe zakonodaje s področja zdravstva, zlasti s področja zdravniške službe, z ureditvijo statusa zdravnikov ZZZS in zdravnikov, ki opravljajo naloge izvedenskih organov v obveznih socialnih zavarovanjih, z določitvijo posebne specializacije in podelitvijo posebnih licenc ter z ureditvijo plačnega sistema zdravnikov na ZZZS (izhodiščni tarifni razred za delo imenovanega zdravnika na ZZZS je za približno 3 plačne razrede nižji od zdravnikov, ki delajo v ambulantah).

Do neljubih daljših pritožbenih postopkov je prišlo posledično tudi zaradi začasnih ukrepov Vlade RS glede zajezitve in obvladovanja epidemije covida-19, saj določene javne službe delujejo počasneje oziroma okrnjeno (npr. poštne storitve).

V vednost nekaj statistike: ZZZS je v prvih sedmih mesecih letošnjega leta izdal na I. stopnji 171.029 odločb, od tega 155.761 odločb v zakonskem roku 8 dni, kar znaša 91,07 %. Tudi sicer je treba poudariti, da tudi v tistih dobrih 8 procentih, kjer je odločitev sprejeta po poteku roka, gre le za kakšen dan prekoračitve. Navedeno utemeljujemo s tem, da je bil npr. povprečni čas odločanja v mesecu juliju 4,0 dni. Na zdravstveni komisiji je čas odločanja nekoliko daljši (zahtevnejši primeri, veliko osebnih pregledov ipd.). Tako je bilo na drugi stopnji izdanih 4383 odločb, od tega 1509 odločb v zakonskem roku 8 dni. Gre za izjemno kratke roke odločanja (npr. splošni upravni postopek predvideva 1 mesec časa za sprejem odločitve v nezahtevnih zadevah (t. i. skrajšani ugotovitveni postopek), za zahtevnejše postopke in za odločitve na II. stopnji pa kar dva meseca.«

Ob tem človek ostane brez besed in le upa, da nikoli ne bo potreboval njihovih storitev.

Pomembna je samo dokumentacija, ne celostna slika

Drugi absurd ZZZS je predvsem njihov pogled na stanje bolnika, ki dela, saj po njihovem mnenju dejstvo, da delodajalec za svojega bolnega delavca nima ustreznega dela, ne more vplivati na to, da bi bila le-temu priznana nezmožnost za delo. Kar v praksi pomeni, da če komisija odloči, da je nekdo sposoben za delo v lažjih okoliščinah in na drugačnem delovnem mestu, je to za njih zaključena zgodba. Če se nekomu še vedno vrti in je krovec ter mu delodajalec ne more ponuditi dela npr. v pisarni, ki je nima, to njih ne zanima, ker je ta oseba sposobna za delo v pisarni.

ZZZS v nadaljevanju pojasnjuje, da je odločitev o začasni nezmožnosti za delo odvisna od zdravstvenega stanja osebe in od delovnega mesta, na katerem dela oziroma bi morala delati. Glede podaje omejitev na samem delovnem mestu pa pojasnjujejo, da je za to pristojen specialist medicine dela, prometa in športa v sodelovanju z delodajalcem. Glede določanja delovnika oziroma organizacije dela in delovnega časa pa je pristojen delodajalec skladno z delovnopravno zakonodajo. Torej še vedno, če komisija odloči, da je nekdo zmožen delati,a z omejitvami, je za konkretne omejitve na določenem delovnem mestu pristojen nekdo drug, in ne oni, za izvedbo pa delodajalec. Če le-to ni izvedljivo, ni razloga, da bi nekomu podaljšali bolniški stalež.

V primeru poslabšanja zdravstvenega stanja Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 244. členu določajo, da osebni zdravnik poda nov predlog imenovanemu zdravniku zaradi iste bolezni oz. stanja, za katero je imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena, in od izdaje zadnje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja, kar dokazuje z dokumentacijo.

Torej, če naš zgoraj omenjeni krovec pade skupaj in s strehe, bo v bolniški zaradi poškodb, torej z drugega naslova. Če bi se mu samo zvrtelo in bi padel, a se ne poškodoval, potrebuje specialista, ki bo napisal, da se mu vrti in da zaradi nekega novega razloga ni sposoben za delo. Ker četudi bi predhodno zapisal, da zdravljenje še ni končano, bi ta krovec po neki nori logiki ZZZS po pol leta od zadnjega izvida bil sposoben delati.

Zelo težko je razumeti takšno logiko, pa za to ni krivo pomanjkanje zdravnikov, ampak birokracija in določevalci, ki se držijo le pravnih aktov in niso zmožni logičnega razmišljanja.

Koliko ljudi bo moralo umreti, da se bo našel kdo, ki bo presekal to neumnost? Oziroma boljše vprašanje, komu bo kdo zaradi te neumne birokracije moral umreti, da bo volja za spremembo.